Tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợi người tham gia và An sinh xã hội

Chủ nhật - 30/07/2017 20:59
Từ thực tiễn 06 tháng đầu năm 2017 cho thấy, công tác quản lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT đang phải đối mặt với áp lực rất lớn, nhất là khi giá dịch vụ y tế có kết cấu cả phần tiền lương của nhân viên y tế đã được áp dụng tại tất cả các cơ sở y tế trên toàn quốc; trong khi mức đóng BHYT không tăng. Trong các tháng cuối năm, công tác quản lý chi phí, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT cần được chú trọng tăng cường.
Tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợi người tham gia và An sinh xã hội
Ngay từ đầu năm 2017, vấn đề quản lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT đã được dư luận quan tâm. BHXH Việt Nam đã tham gia hoặc tổ chức nhiều hội nghị liên quan đến công tác BHYT, qua đó nhấn mạnh thông điệp chống trục lợi BHYT. Trong số đó, có thể kể đến việc Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tham gia phiên Giải trình trước Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội về thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT; Giao ban thực hiện chính sách BHYT; Hội nghị quán triệt thực hiện công tác BHYT với 30 tỉnh có gia tăng chi phí nhanh; Tổ chức hội nghị về công tác BHYT với 05 địa phương do Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam chủ trì với sự tham gia của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Ủy ban Về các vấn đề xã hội của Quốc hội. Đặc biệt, ý kiến trả lời của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về vấn đề lợi dụng, trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại Phiên chất vấn kỳ họp thứ ba Quốc hội khóa XIV được các đồng chí đại biểu Quốc hội quan tâm và đông đảo người dân đồng tình, ủng hộ. Lễ mít tinh kỷ niệm Ngày BHYT Việt Nam - 01/7 với sự tham gia của Thủ tướng Chính phủ và các đồng chí lãnh đạo Đảng, Nhà nước đã góp phần truyền đi thông điệp “BHYT – chung tay vì sức khỏe cộng đồng” đến toàn thể nhân dân…

Theo thống kê của Ban Thực hiện Chính sách BHYT, số thẻ BHYT trong 06 tháng đầu năm 2017 xấp xỉ đạt 75,6 triệu, tăng hơn 6,7 triệu thẻ so với cùng kỳ năm 2016; tổng số lượt khám, chữa bệnh BHYT là 75,9 triệu với chi phí trên 39,3 nghìn tỷ đồng. So với 6 tháng đầu năm 2016, tần suất khám, chữa bệnh ngoại trú năm 2017 cơ bản không thay đổi. Tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị ngoại trú/số thẻ là 0,91 tăng 3%, bệnh nhân nội trú là 0,09% tương đương năm 2016.

Trong 06 tháng đầu năm 2017, đặc biệt là sau Hội nghị giao ban thực hiện chính sách BHYT, BHXH các tỉnh, thành phố đã có nhiều cố gắng trong thực hiện công tác giám định BHYT, và đạt được nhiều kết quả tích cực: Gia tăng chi phí bình quân/thẻ/đợt điều trị dưới 20% (mặc dù đã áp dụng giá dịch vụ y tế có lương): Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh. Một số địa phương năm 2016 có số chi lớn, gia tăng mạnh thì năm 2017 đã kiểm soát khá tốt như Cà Mau, Khánh Hòa, Thái Bình..; Nhiều địa phương đã đề xuất và thực hiện các giải pháp phòng chống và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT hiệu quả. Theo báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố, trong Quý 1/2017, qua công tác giám định, kiểm tra, BHXH các tỉnh, thành phố đã từ chối thanh toán và xuất toán số tiền là: 274 tỷ đồng.

Bên cạnh việc tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT, kết nối liên thông dữ liệu và tổ chức giám định trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, các địa phương vẫn tích cực thực hiện giám định trực tiếp: kiểm tra tình trạng bệnh nhân nằm viện, việc sử dụng thẻ BHYT, chỉ định chẩn đoán và điều trị trên bệnh án... Với việc kiểm tra sát sao, nhiều tỉnh đã kiểm soát được tần suất điều trị nội trú và khám bệnh ngoại trú (06 tháng 2017, không tăng so với 6 tháng đầu năm 2016, một số tỉnh còn giảm hơn). Đặc biệt, tại Hà Tĩnh, qua công tác giám định trực tiếp tại bệnh viện thị xã Hồng Lĩnh đã phát hiện tình trạng lạm dụng quỹ BHYT rất lớn từ phía nhân viên y tế (sử dụng thẻ của cá nhân hoặc của người khác để lấy thuốc).

Sự phối hợp với Sở Y tế được tăng cường trong thực hiện kiểm tra và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; kịp thời giải quyết khó khăn, vướng mắc phát sinh như: thường xuyên trao đổi thông tin cho nhau, cùng nhau bàn bạc thống nhất ký những văn bản hướng dẫn liên ngành trong việc thực hiện khám, chữa bệnh BHYT để chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện. Những nội dung vướng mắc không giải quyết được thì cùng phối hợp báo cáo UBND tỉnh giải quyết.

Mặc dù đã có sự nỗ lực cố gắng, tuy nhiên công tác quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại các địa phương vẫn đang gặp nhiều thách thức. Giá dịch vụ y tế ban hành theo Thông tư số 37/TTLT-BYT-BTC được bắt đầu thực hiện từ 01/3/2016, theo đúng lộ trình, đến ngày 21/4/2017, mức giá có kết cấu tiền lương đã được áp dụng thực hiện trên toàn quốc. Tác động đến chi phí khám, chữa bệnh BHYT được thể hiện rõ. Mức gia tăng chi phi khám, chữa bệnh bình quân/thẻ BHYT của cả nước so với cùng kỳ là 21%, trong đó có những tỉnh có gia tăng cao trên 50% như Lạng Sơn, Quảng trị, Yên Bái, Tuyên Quang...

Theo thống kê, 6 tháng đầu năm thông thường có số chi thấp hơn khoảng 10-12% so với 6 tháng cuối năm nhưng một số tỉnh đã chi quá 50% kinh phí theo dự toán, đặc biệt một số địa phương có mức chi cao như: Quảng Trị (90%), Quảng Nam (94%); Đà Nẵng (88%), Hà Tĩnh (80%), Nghệ An (83%), Bắc Cạn (75%), Hải Dương (74%), Quảng Ninh (78%), Thanh Hóa (75%)... Chỉ còn lại số ít địa phương chưa chi đến 50% kinh phí theo dự toán là Thành phố Hồ Chí Minh, Bình Dương, Đồng Nai, Lâm Đồng.
Quá trình triển khai thực hiện, một số địa phương đã gặp một số khó khăn, lúng túng như: không nhận được sự ủng hộ của lãnh đạo tỉnh, Sở Y tế; chi phí phát sinh trong quý 01 và nửa đầu quý 02 lớn, vượt quá nửa quỹ của cả năm; một số cơ sở khám, chữa bệnh có số chi đa tuyến đi chiếm gần hết cả quỹ được sử dụng của cơ sở dẫn đến khó thực hiện phân bổ quỹ.

Bên cạnh đó, tình trạng lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, cung cấp dịch vụ y tế không đúng quy định, sử dụng không tiết kiệm nguồn quỹ BHYT diễn ra khá phức tạp, với nhiều hình thức tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.

Tình trạng lôi kéo người có thẻ BHYT đến các cơ sở y tế để kiểm tra sức khỏe vẫn diễn ra ở một số nơi với các hình thức tinh vi hơn. Cơ sở không đủ điều kiện về nhân lực, chuyên môn nhưng vẫn thực hiện cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh. Tăng số lượng cung ứng dịch vụ bằng cách rút ngắn thời gian thực hiện, không đảm bảo quy trình chuyên môn và chất lượng dịch vụ. Thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định để tăng thu từ Quỹ BHYT. Kéo dài ngày nằm viện để tăng số tiền thanh toán với cơ quan BHXH. Chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức cần thiết. Liên doanh, liên kết trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định như không xây dựng Đề án, không đấu thầu mua sắm hóa chất, Vật tư y tế sử dụng cho các máy xã hội hóa... Sử dụng thuốc giá cao, thuốc bổ trợ không hợp lý, giá vật tư y tế tiêu hao chênh lệch bất hợp lý.

Bên cạnh đó, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ từ phía người tham gia BHYT vẫn chưa được ngăn chặn triết để. Lợi dụng chính sách thông tuyến, nhiều bệnh nhân đã đi KCB nhiều lần để trục lợi quỹ BHYT. Trong 05 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố có 2.769 người khám từ 50 lần trở lên, trong đó đa số các trường hợp khám tại 04 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng...

Từ 01/6/2017, việc triển khai giá dịch vụ y tế theo hướng tính đúng, tính đủ tiếp tục được triển khai tại 100% các cơ sở y tế trong cả nước với người chưa có thẻ BHYT. Đây sẽ là tác động để người dân chưa có thẻ chủ động hơn với việc tham gia BHYT. Đối tượng tham gia BHYT tăng, số lượt đi khám, chữa bệnh gia tăng, giá viện phí tăng trong khi mức đóng BHYT không tăng sẽ là những áp lực lớn với công tác quản lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Để quản lý tốt, nâng cao hiệu quả quản lý Quỹ, trong 06 tháng cuối năm 2017, cần khẩn trương khắc phục những tồn tại, hạn chế nêu trên, đồng thời triển khai nhiều giải pháp quyết liệt.
Theo đó, Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Dược và Vật tư y tế, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc tiếp tục tăng cường phối hợp chặt chẽ, bám sát tình hình thực hiện dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT tại các địa phương; kịp thời báo cáo, đề xuất tham mưu và thực hiện giải quyết, tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai thực hiện. Tiếp tục phối hợp với các Vụ, Cục của Bộ Y tế để đề xuất giải quyết những vấn đề vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; tham mưu để lãnh đạo Ngành ký ban hành các văn bản hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố kịp thời hoặc kiến nghị các cơ quan chức năng sửa đổi, bổ sung, hướng dẫn chỉ đạo BHXH các tỉnh trong thực hiện chính sách BHYT và giải quyết các khó khăn vướng mắc….

Lãnh đạo BHXH tỉnh phải nhận thức đầy đủ về trách nhiệm, những khó khăn, thách thức, yêu cầu nhiệm vụ trong năm 2017 và những năm tiếp theo để trực tiếp chỉ đạo, lãnh đạo thực hiện chính sách BHYT tại địa phương. Khẩn trương xây dựng kế hoạch thực hiện chi khám, chữa bệnh BHYT năm 2017 trên cơ sở dự toán giao của BHXH Việt Nam. Thông báo và phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT về kinh phí khám, chữa bệnh năm 2017 được sử dụng để thống nhất các giải pháp tổ chức thực hiện. Báo cáo, đề xuất với UBND tỉnh, thành phố các giải pháp quản lý và điều hành dự toán, đảm bảo đủ chi khám, chữa bệnh trong nguồn quỹ khám, chữa bệnh BHYT của địa phương; chống lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT.

Tiếp tục hoàn thiện thực hiện việc giám định điện tử hồ sơ đề nghị thanh toán tại tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT; Đồng thời duy trì thực hiện giám định tại cơ sở, tập trung vào kiểm soát số lượng bệnh nhân, tình trạng mượn thẻ BHYT, không có bệnh nhân nằm viện, cung cấp dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định...

Xử lý nghiêm các trường hợp trục lợi, lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT, trường hợp nghiêm trọng thì đề nghị cơ quan chức năng xử lý. Kiên quyết từ chối thanh toán đối với các đơn vị cố tình không gửi số liệu đầy đủ và kịp thời lên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Kịp thời báo cáo các khó khăn, vướng mắc với các đơn vị của BHXH Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết. Giám sát chặt chẽ việc cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện, định mức về thời gian và nhân lực nhằm đảm bảo chất lượng, hiệu quả khám, chữa bệnh và quyền lợi của người tham gia BHYT.

 Củng cố, điều chỉnh lại quy chế phối hợp giữa BHXH và Sở Y tế để thực hiện có hiệu quả hơn. Bàn bạc để thống nhất giải quyết các khó khăn, vướng mắc. Tổ chức kiểm tra, giám sát việc thực hiện khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn. Thống nhất việc chuyển tuyến đối với các trường hợp khám, chữa bệnh thông tuyến, khám, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh. Trường hợp không kiểm soát được thì thống nhất với địa phương giáp ranh và các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn về việc cơ sở khám, chữa bệnh thu tiền khám, chữa bệnh của người bệnh và cấp hóa đơn, chứng từ cho người bệnh về thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH, ký phụ lục bổ sung hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh về nội dung này. Thống nhất với Sở Y tế trong công tác đấu thầu thuốc, vật tư y tế và việc truyền thông, nâng cao ý thức trách nhiệm của y, bác sỹ trong sử dụng hiệu quả Quỹ khám, chữa bệnh BHYT./.
ThS-BS. Lê Văn Phúc
Phó Trưởng ban phụ trách, Ban Thực hiện chính sách BHYT
Đánh giá chất lượng dịch vụ công
Thăm dò

Mức độ hài lòng của bạn khi làm việc với cơ quan BHXH ?

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây